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高等教育机构（IHE）SARS-CoV-2检测和筛查临时指导方针
学院和大学管理人员
近期变更总结
要点
- 下列指导方针旨在帮助学院和大学管理人员保护学生、教职工和附近社区，减缓SARS-CoV-2（引发COVID-19的病毒）传播。
- 高等教育机构应在每学期开学前采取入学筛查策略。
- 如果检测能力充足，高等教育机构应根据SARS-CoV-2中度、大量或严重社区传播程度执行全体连续筛查检测策略。
- 应与地方公共卫生当局协商制定所有COVID-19预防计划，并且纳入检测策略和措施以支持检测（例如确诊隔离和检疫隔离）。
简介
通过检测而快速探查和隔离具有传染性的个体可以降低SARS-CoV-2（引发COVID-19的病毒）传播。工作和生活在集体环境（包括高等教育机构）中的人面临COVID-19高风险。1 因此，学院和大学管理人员在计划SARS-CoV-2筛查和诊断检测时应考虑特殊注意事项。
下列指导方针旨在帮助学院和大学管理人员保护学生、教职工和附近社区并减缓SARS-CoV-2传播。所有预防计划（包括检测策略）应与地方公共卫生当局协商制定。检测能力和需求会随着高等教育机构及其所在社区的不同、随着时间、随着SARS-CoV-2传播的波动而出现广泛变化。本文件提供入学筛查和连续筛查检测策略建议，讨论支持检测的一般行动措施。本文件旨在根据全国额外检测能力提供关于检测类型以及SARS-CoV-2检测目标用途的指导方针，而不涉及这种检测的付款或保险责任相关决策。本指导方针是对“高等教育机构SARS-CoV-2检测临时注意事项”（最初发布于2020年6月30日）的更新。
通过检测而快速探查和隔离具有传染性的个人可以降低SARS-CoV-2 传播，并且应属于高等教育机构书面全面COVID-19预防计划的一部分。如果高等教育机构提供广泛检测，则可确认轻症人员、出现症状但认为没有感染COVID-19的人员，以及症状前和无症状感染人员。执行CDC检测指导方针可以帮助高等教育机构保护学生、教职工和附近社区并减缓SARS-CoV-2 传播。2 预防策略 （例如免疫接种、保持物理距离、正确并持续使用口罩、保持手部卫生、改善清洁和适当通风）应与所有检测策略联合执行。3
CDC没有检测规管部门，因此本文件中的信息旨在帮助卫生部门和高等教育机构决策，而非制定任何规管要求。我们鼓励高等教育机构与其地方公共卫生当局密切合作，制定适用于其辖区的计划和方案。
高等教育机构的地理位置（社区传播等级可能不同）、规模、管理结构、经费来源和组织机构各不相同。高等教育机构的住校、高等教育机构附近校外住房或走读的学生总人数比例也可能大不相同。高等教育机构和邻近社区中的检测能力和需求也各不相同。由于这些不同，高等教育机构官员应与地方公共卫生部门合作确定筛查检测和有症状病例诊断检测的最佳策略。高等教育机构和卫生部门应为检测结果呈阳性的人员及其密切接触者制定行动计划。1
检测时的注意事项
SARS-CoV-2检测可以作为 减少传播的综合方法的一部分。 症状筛查、检测和 接触史追踪都是确认SARS-CoV-2感染者的策略，有助于采取行动减缓和阻止病毒的传播。
COVID-19疫苗当前可用剂量有限；因此CDC免疫接种咨询委员会（ACIP）为免疫接种计划早期阶段制定了优先接种建议。随着疫苗供应增加且更多优先群体接种疫苗，CDC的SARS-CoV-2检测优先排序也会相应变化，指导方针将得到更新。例如随着更多的高等教育机构教师接种疫苗，SARS-CoV-2检测优先排序可能转为着重于未接种疫苗的教职工和学生。获取关于全剂量接种疫苗人群的检疫隔离和检测指导方针，请访问全剂量接种人群临时公共卫生建议。
接受检测的人应获得以下方面的明确信息：
- 检测的制造商和名称、检测类型、检测目的、检测性能说明、检测相关的任何局限性、由谁支付、如何进行检测、如何及何时收到检测结果，以及；
- 如何理解检测结果的含义、与阴性或阳性结果相关的措施、工作场所筛查与医学诊断检测之间的区别、谁会收到结果、结果会被如何使用以及拒绝接受检测的任何后果。
作为检测 应急使用授权（EUA）external icon的一部分，接受检测的人必须收到患者说明书。
检测类型
很多种类的检测被用于检测SARS-CoV-2。 SARS-CoV-2检测的选择和解读应基于使用背景。
病毒检测
食品药品监督管理局（FDA）授权external icon的病毒检测被用于诊断SARS-CoV-2感染，即COVID-19致病病毒。病毒检测评估病毒是否存在于呼吸道或其他样本中。这些检测结果帮助公共卫生官员确认并隔离感染者，以将SARS-CoV-2传播降至最低。参见FDA 体外诊断学应急使用授权external icon列表，获取关于特定授权检测性能的更多信息。
- 核酸扩增检测（NAAT），例如实时逆转录聚合酶链反应（RT-PCR），检测病毒核糖核酸（RNA）并通过延长病毒RNA检测表明现症感染或近期感染，但不提供病毒复制或传播给他人能力的直接证据。NAAT是诊断SARS-CoV-2感染的高敏度、高特异性检测。大多数NAAT需要在实验室进行，出结果时间不定（~1-2天），但有些NAAT为即时检测，15-45分钟即可出结果。
- 抗原检测用于检测特定病毒抗原的存在。大多数可即时检测，15-30分钟左右可出结果。与NAAT相比，抗原检测通常具有类似的特异性但敏度更低。根据检测前概率，抗原检测结果可能需要NAAT检测验证（例如，有症状人员的阴性检测结果或没有症状人员的阳性检测结果）。建议使用 抗原检测算法pdf icon[147 KB, 1 页]确定何时需要验证检测。
抗体检测
抗体（或血清学）检测被用于检测SARS-CoV-2既往感染并且能够辅助诊断儿童多系统炎症综合征（MIS-C）和成人多系统验证综合征（MIS-A）。CDC不建议使用抗体检测诊断现症感染。根据感染者感染的时间和检测的时机，该检测可能在现症感染者体内无法检测到抗体。此外，当前还不知道阳性抗体检测结果是否表明对SARS-CoV-2免疫；因此，当前，抗体检测不应用于确定人们是否对再感染免疫。抗体检测被用于公共卫生监测和流行病学研究目的。由于抗体检测可以有不同病毒靶点，可能需要特定检测评估抗体来自既往感染还是来自免疫接种。获取关于COVID-19疫苗和抗体检测结果的更多信息，请参见美国当前授权的mRNA COVID-19疫苗使用临时临床注意事项。
获取更多信息，请参见SARS-CoV-2检测概述。
获取关于SARS-CoV-2检测的更多详细信息，请访问SARS-CoV-2检测概述。CDC的SARS-CoV-2检测建议基于对病毒的当前认识。SARS-CoV-2是一种新确定的病原体，对该病毒及病程的认知在继续发展。关于SARS-CoV-2检测的信息将在获得更多信息时更新。
检测场景概述
诊断检测旨在确定人们的现症感染并在人们出现与COVID-19一致的体征或症状时进行，或者在人们无症状但最近已知或疑似接触过SARS-CoV-2时进行。
诊断检测示例包括：
- 对出现与COVID-19一致的症状以及对其医疗服务提供者要求提供的人进行检测
- 由于接触史追踪工作对人们进行检测
- 对表明其接触过COVID-19确诊或疑似病例的人进行检测
- 对与其中一位参加者之后确诊感染COVID-19参与过同一次活动的人进行检测
筛查检测旨在确认不知道已经感染的无症状感染者、疑似或报告接触SARS-CoV-2的人。筛查有利于确认未知病例，以相应采取措施预防进一步传播。
筛查示例包括：
- 检测工作场所环境中的员工
- 检测学校或大学环境中的学生、教职工
- 检测旅行前或旅行后的人员
- 对没有COVID-19相关症状的人或没有已知接触COVID-19感染者的人进行居家检测
选择检测
在选择使用哪种检测时，重要的是了解该检测的目的（如诊断、筛查）、该检测在社区传播等级背景中的检测分析性能、快速出结果需求以及其他注意事项。表1总结了NAAT和抗原检测需要考虑的一些特性。大多数抗原检测获得了来自FDA的EUAexternal icon授权，用于检测始发症状头5、7、12或14天内的存在症状人群。鉴于来自SARS-CoV-2无症状和症状前SARS-CoV-2感染者的传播风险，可考虑在无症状和症状前人群中使用抗原检测。FDA提供了在无症状人群筛查中使用诊断检测的医疗服务提供者常见问题解答external icon列表，联邦医疗保险与医疗补助服务中心将临时行使自由裁量权pdf iconexternal icon，以根据《1988临床实验室改进修正案（CLIA）》在COVID-19突发公共卫生事件期间在无症状人群中使用抗原检测。进行SARS-CoV-2筛查或诊断检测的实验室必须持有CLIA证明并满足规管要求。获得FDA的EUA授权的即时（POC）检测可在获得CLIA证明豁免的情况下进行。
表1.计划诊断或筛查使用时应考虑的NAAT和抗原检测差异
NAAT
抗原检测
预期用途
检测现症感染*
检测现症感染
检测到分析物
病毒核糖核酸（RNA）
病毒抗原
样本类型
鼻腔、鼻咽腔、口咽腔、唾液、唾沫
鼻腔、鼻咽腔
敏度
因检测而异，但实验室检测通常很高，而POC（即时）检测中高
应感染过程而异，但在病毒载量峰值是通常为中到高*
特异性
高
高
检测复杂性
因检测而异
相对易于使用
授权即时检测使用
大多数不是，有些是
大多数是，有些不是
周期
大多数为1-3天。一些可以快速在15分钟内完成
从15分钟到30分钟
成本/检测§
中等（~$75-$100/检测）
低（~$5-$50/检测）
优势
最具敏度的可用检测方法
NAAT即时检测周期短，但可获得量少
通常无需重复验证结果
周期短（约15分钟）
在即时照护点或附近进行，可快速确认感染者，因而预防社区、工作场所中进一步病毒传播。
在有症状的人中及/或如果存在可培养病毒、当假定某人具有传染性时，性能可比NAAT
劣势
实验室检测周期长（1-3天）
每次检测成本更高
阳性NAAT诊断检测不应在90天内重复进行，因为人们在传播风险过去之后可能继续存在可检出RNA
可能需要验证检测
相比NAAT敏度更低（更多假阴性结果），特别是在无症状人群中
*如果即时抗原检测更频繁地重复使用（即至少每周连续检测），则可能抵消抗原检测更低的敏度。
§费用：NAATexternal icon、抗体检测external icon
不同场景中的检测注意事项
诊断性检测
检测存在与COVID-19一致的体征或症状的人
存在 COVID-19体征或症状的人，无论免疫接种状态如何都应立即与他人隔离开（例如学生、员工、访客）、佩戴口罩（如果此前未戴口罩），然后送回家中进行隔离或送至校园隔离室/楼层/建筑。如果症状严重，应将他们送往医疗机构接受医学护理。冠状病毒自检器是一个帮助人们作出何时寻求检测和相应医学护理决策的工具。CDC建议任何出现COVID-19体征或症状的人都应接受检测并遵守医疗服务提供者的建议。出现COVID-19体征或症状的人只应在接受检测或医疗护理时离开隔离地点。获取关于检测结果解读的更多信息，请参见SARS-CoV-2检测概述。
存在与COVID-19一致体征或症状的人使用病毒检测获得阳性检测结果，表明该人员已感染COVID-19。存在COVID-19体征或症状而抗原检测呈阴性的人应经过实验室NAAT（检测敏度更高）检测验证。当抗原检测和NAAT检测结果不一致时，NAAT检测结果被视为最后结果。获取更多信息，请参见抗原检测算法pdf icon
检测结果呈阳性的人应居家、在校园隔离室/楼层/建筑中隔离，或者如果处于医疗环境中，则应在提供相应预防措施的区域隔离。他们应在满足CDC制定的结束居家隔离或结束医疗环境预防措施标准前保持隔离。应立即将阳性检测结果报告公共卫生当局，以使其进行病例调查和接触史追踪。
最近已知或疑似接触SARS-CoV-2的无症状人员检测
在与当地卫生部门合作时，高等教育机构应考虑他们将如何开展病例调查以及对确诊感染COVID-19的学生、教职工的已知和潜在密切接触者进行接触史追踪。当密切接触者自行检疫隔离时，确认密切接触者有利于减低SARS-CoV-2传播。密切接触者应在确认后理解接受病毒检测，如果呈阴性，在最后一次接触后5-7天内再次检测，或者如果在检疫隔离期间出现症状则立即再次检测（无论免疫接种状态如何，有症状的密切接触者应接受检测）。如果可行，可同时联合采用其他策略对密切接触者以外的人进行更广泛的检测，以控制校园内SARS-CoV-2的传播。
确认并检测密切接触者的可行性因高等教育机构和当地卫生部门而异。如果个体接触史追踪不可行，高等教育机构可以考虑对与COVID-19确诊病例有过近距离接触的所有人（例如共用公共空间或卫生间的人）进行检测，或对共用环境中的所有人（例如同一楼层或整个宿舍内的所有住户）进行检测。
检测以确定感染的解决情况
COVID-19感染者使用基于症状的策略累积证据支持结束隔离和预防措施。疾病更严重或免疫受损的成年人可能在始发症状后20天或以上仍然具有传染性，因此，可与传染病专家协商，考虑对这些人采用基于检测的策略。对于其他所有人，不再建议使用基于检测的策略，除非在基于症状策略的情况下要提前结束隔离或预防措施。
筛查检测
对没有已知或疑似SARS-CoV-2接触的无症状人员进行检测，以进行早期确认、隔离和疾病预防
在高等教育环境中，高等教育机构和社区之间的教职工和学生流动频繁，每学期开始时的入学筛查结合连续筛查检测有利于预防或减缓COVID-19传播。一项研究表明，96%的感染可通过定期校园筛查检测联合大量的物理距离和强制佩戴口罩政策得以预防4。也可考虑鼓励志愿检测。
每学期开学前，高等教育机构应对所有学生（包括住在校外的学生）进行入学筛查检测并考虑对教职工进行入学筛查检测。经过入学筛查检测的人在等待检测结果时应进行检疫隔离。在使用抗原检测的筛查环境中，建议检测结果呈阳性的人员接受实验室NAAT验证检测。对于筛查检测结果的解读，请参见抗原检测算法pdf icon。
在SARS-CoV-2低社区传播水平情况下（表2），每学期开学前仅采取入学筛查可能就足够了。在中等社区传播情况下（表2），如果检测能力充足，CDC建议高等教育机构采取全体入学筛查并进行至少每周一次连续筛查检测。在大量或严重社区传播情况下（表2），如果检测能力充足，CDC建议进行全体入学筛查且至少每周进行两次连续筛查检测。见表3。
无论社区传播等级如何，在高等教育机构疫情爆发的情况下，CC建议在高等教育机构人口（学生、教职工）中增加连续筛查检测以补充快速病例调查和接触史追踪，降低SARS-CoV-2传播。检测无症状学生、教职工的随机样本是增加及时疫情爆发检测的一种策略5。社区传播指标增加也可触发更多检测（例如从废水监测中检测到阳性结果）。
如果检测能力不够，可以考虑对特定群体（例如根据居住密度或者如果检测到一个集群，对特定宿舍的所有学生进行检测）扩大筛查检测或者采用较低频率的连续检测，以帮助快速确认和隔离具有传染性的人。汇集检测是可能降低检测负担的另一种策略。
除了当前的诊断和筛查检测工作外，检测策略也可包括增加经常与学生、教职工接触（例如服务高等教育机构社区的商业从业人员）或经常走访校园（例如社区礼拜场所、公共咖啡馆等）但不正式隶属于高等教育机构的无症状人员的检测。
CDC的高等教育机构检测建议与美国学院卫生协会pdf iconexternal icon制定的检测指导方针类似，表明所有学生和高等教育机构教职工应至少每周接受两次SARS-CoV-2检测，并于48小时内获得检测结果。随着越来越多的人接种疫苗，SARS-CoV-2检测优先排序可能转为着重于未接种疫苗的教职工和学生。
表2.郡县级社区指标@
| 指标 | 低传播
蓝色 |
中度传播
黄色 |
大量传播
橙市（Orange） |
高传播
红色 |
|---|---|---|---|---|
| 过去7天内每100,000个人中的累计新增病例数* | <10 | 10-49 | 50-99 | ≥100 |
| 过去7天内NAAT检测呈阳性的百分比† | <5% | 5%-7.9% | 8%-9.9% | ≥10% |
应为各郡县或核心统计区域计算指标，但是农村区域人口密度低，多个辖区可能需要合并以使指标更有利于决策。所列指标可在CDC的COVID数据追踪器网站“郡县情况”中按郡县查看。
@ 如果两个指标表明不同的传播等级，应选择较高等级。
* 该县（或另一个行政级别）过去7天的新增病例数除以该县（或另一行政级别）人口乘以100,000。
† 该县（或另一行政等级）过去7天阳性检测数量除以该县过去7（或另一行政等级）检测结果总量。计算严重急性呼吸综合征2 (SARS-CoV-2)实验室检测阳性率百分比：CDC比较和解读方法和注意事项。
表3.基于社区指标水平的潜在行动措施
| 预防策略 | 低传播
（蓝色） |
中度传播
（黄色） |
大量传播
（橙色） |
高传播
（红色） |
|---|---|---|---|---|
| 实施全体入学筛查 | ||||
| 如果检测能力充足，实施全体入学筛查并扩大筛查检测为至少每周进行 | ||||
| 如果检测能力充足，进行全体入学筛查和每周两次扩大筛查检测 |
高等教育机构环境中的一般检测注意事项
支持检测的措施
在为高等教育机构雇佣的教职工和学生提供检测时，高等教育机构管理人员应遵守州和地方法律以及平等就业机会委员会external icon的指导方针。高等教育机构还应该遵守美国教育部关于 家庭教育权利和隐私法案（FERPA）以及健康保险便利和责任法案（HIPAA）external icon及其学生和COVID-19接触史追踪和检测实用性的指导方针。
医学隔离和检疫隔离
感染SARS-CoV-2的学生、教职工应隔离，其密切接触者应检疫隔离 并立即在确认状态后接受检测。如果首次检测呈阴性，密切接触者应在最后接触后5-7天内再次接受检测，无论免疫接种状态如何，如果他们出现症状应立刻再次接受检测。如果可能，住在学校的人应在隔离和检疫隔离期间继续留在校园内。在校园内确诊隔离或检疫隔离可预防进一步传播至社区以及重症和死亡高风险人群，但这需要为受影响的学生、教职工制定医疗以及支持服务计划。
隔离被用于将SARS-CoV-2感染者与未感染者隔开。隔离的人应待在家里，直到可以安全接触他人。在家里，任何生病或感染的人应与其他人隔离开，待在特定的“病房”或区域中，并使用单独的卫生间（如有）。
高等教育机构应让有症状的人立刻接受检测并在需要时转诊至相应的医疗服务提供者。对于有症状的人，隔离应在症状始发时开始。不应在取得检测结果后才开始隔离。
如果足够健康，可以照顾自己，应遵守 CDC的照顾自己指导方针。高等教育机构还可以鼓励大家注意观察 紧急警告体征，如果出现这些症状则寻求紧急医疗救护。
对于大多数COVID-19感染者来说，在始发症状后10天以及在没有使用退烧药的情况下持续至少24小时没有发烧，并且其他症状改善，通常可以结束隔离和预防措施。
对于从未出现症状的人来说，首次SARS-CoV-2 RNA逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测呈阳性的样本采集日期后10天可结束隔离和预防措施。
检疫隔离用于将可能已接触SARS-CoV-2的人与他人隔开。检疫隔离有利于在某人知道自己生病之前或如果感染病毒而未出现症状的情况下预防疾病传播。检疫隔离的人员应待在家里、与他人隔离开、观察其健康状况并遵守其州或当地卫生部门的指示。
阳性感染者已知密切接触人员（例如室友、面授指导员以及教职工同事）应检疫隔离并接受SARS-CoV-2检测。所有检疫隔离人员应在最后接触COVID-19感染者后的规定检疫隔离期内遵守现有CDC 指导方针、待在当前居所（如可能，待在独立的房间）或作出其他居住安排，并 观察其健康状况。
无论初次检测结果为阴性或阳性，密切接触者应检疫隔离14天。根据当地情况和资源，缩短检疫隔离时间的选择可能包括10天检疫隔离或7天检疫隔离配合检测。
面向学生
高等教育机构管理人员和医疗服务提供者应提供选择，通过提供虚拟学习选项和自我确诊隔离以及自我检疫隔离宿舍或其他居住设施，对感染COVID-19的学生及其密切接触者立刻进行隔离。应为学生提供管理COVID-19症状的支持（包括必要时的医学护理）和应对隔离或检疫隔离情绪问题的支持，以及为住在校园的人提供替代食品服务安排。
对于教职工
高等教育机构管理人员应为感染COVID-19或确认为密切接触者的教职工提供替代教学和居家工作选项，只要他们足够健康，可以继续远程工作。高等教育机构应考虑采取灵活的病假及支持政策和实践。
宣传计划
高等教育机构应利用基于行为的可行动策略执行宣传活动，以增加预防、检测、确诊隔离和检疫隔离。预防宣传计划还应纳入关于旅行后返校（例如假期、体育相关旅行等）的任何相关指导方针。
根据州、领地、部落和地方法律法规，高等教育机构应制定计划，与确诊感染COVID-19和疑似感染COVID-19的人员沟通，以及通过保护个人信息的方式与其他学生、教职工沟通已知病例相关信息。如果可以确保隐私，高等教育机构可能还希望通过其学生、教职工自愿报告的方式了解SARS-CoV-2检测结果和症状。
之前检测呈阳性人员的检测
CDC不建议对没有症状的人员以及最初检测日期3个月以内的阳性检测结果人员进行重新检测。当前数据表明，有些既往感染SARS-CoV-2的人会继续检测呈阳性，因为存在残留病毒物质，但很可能没有传染性。
免疫接种和SARS-CoV-2检测
此前接种COVID-19疫苗不会影响SARS-CoV-2病毒检测（NAAT或抗原）结果。当前不建议在COVID-19免疫接种后通过抗体检测评估SARS-CoV-2免疫性或评估未接种疫苗的人的免疫接种需求。关于全剂量接种疫苗人员检测策略的指导方针将在获得更多可用信息时提供。
SARS-CoV-2检测中的健康公平
CDC的COVID-19应对健康公平策略概述了一个计划，以降低COVID-19在不成比例地承受COVID-19负担的少数种族和族裔人口以及其他人口群体中的影响（例如基本服务人员和一线服务人员、居住在农村地区或一线区域的人员）。应尽力去除明显的或无意中造成的检测不公的障碍。高等教育机构应尽力确保所有学生、教职工（特别是被视为“重要岗位”的职工）公平获得检测。在得到阳性检测结果时，高等教育机构应尽力通过确保健康公平的方式为学生、教职工（例如在校内或校外隔离、居家办公和虚拟学习）采取措施并确保公平获得资源和支持服务。
此外，种族和族裔数据的完整性是理解COVID-19对少数种族和族裔群体影响的重要因素。美国卫生及公共服务部要求实验室和检测机构external icon向卫生部门报告接受SARS-CoV-2检测或确诊感染COVID-19的人员其他数据要素以外的种族和族裔数据。医疗服务提供者和公共卫生专业人士需要询问并记录收到可报告检测结果的任何人的种族和族裔信息并确保这些数据随该人员检测结果一同上报，以进一步理解COVID-19对少数种族和族裔群体的影响。
参考资料
- The CDC Field Epidemiology Manual: Community and Congregate Settings. https://www.cdc.gov/eis/field-epi-manual/chapters/community-settings.html
- Fox MD, Bailey DC, Seamon MD, Miranda ML. Response to a COVID-19 Outbreak on a University Campus - Indiana, August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:118-122. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7004a3external icon.
- Honein MA, Christie A, Rose DA, et al. Summary of Guidance for Public Health Strategies to Address High Levels of Community Transmission of SARS-CoV-2 and Related Deaths, December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:1860-1867. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6949e2external icon
- Losina E, Leifer V, Millham L, et al. College campuses and COVID-19 mitigation: clinical and economic value. Ann Intern Med. September 2020. DOI :10.7326/M20-6558.
- National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine 2020. COVID-19 Testing Strategies for Colleges and Universities. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/26005external icon.